
Eric Bautrant
douleurs chroniques et dysfonctions pelvi-périnéales
Douleur vulvaire située en regard du vestibule, la Vestibulodynie vulvaire provoquée (VDP) est essentiellement déclenchée par le contact, le rapport sexuel, l’examen gynécologique, l’introduction du tampon, mais sans aucune lésion vulvaire spécifique à l’examen clinique (Consensus sur la terminologie et la classification des douleurs vulvaires. ISSVD 2003, (1,2)). La plainte principale est la dyspareunie d’intromission, dite orificielle. Diagnostic différentiel : le lichen scléro-atrophique est éliminé et le diagnostic différentiel principal est la névralgie pudendale, responsable de douleurs vulvaires neuropathiques, dont la particularité est d’être spontanée et essentiellement aggravée en position assise. La douleur est déclenchée par le contact du coton tige (Q-tip test) du vestibule vulvaire lors de l’examen clinique. |
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L’analyse des différents registres Européens par la CIM 10 (code N 76.3, de la Classification Internationale des maladies), les registres nationaux, les importantes études épidémiologiques (4) et enquêtes auprès des gynécologues des pays Européens, permettent de dresser un profil épidémiologique Européen de la VDP:
L’ensemble des experts s’accorde pour faire intervenir deux mécanismes physiopathologiques :
Cette sensibilisation du système nociceptif périphérique et central explique l’existence de douleurs chroniques dans des zones ne comprenant pas (ou peu) de dommage tissulaire. Il y a donc, comme le souligne O. Porta, un changement de paradigme par rapport au modèle anatomo-clinique classique où l’intensité de la douleur est sensée être proportionnelle à l’importance des lésions tissulaires.. La VDP s’associe de manière significative avec une dysfonction périnéale comprenant une tendance hypertonique marquée, une diminution des mécanismes de flexibilité des capacités de relaxation musculaire et de la puissance musculaire comparativement aux groupes contrôle (7). Les facteurs génétiques ont été avancés. Devant de nombreuses situations d’agrégations de cas familiaux de VDP. Plusieurs études ont montré qu’il existe une susceptibilité génétique à la douleur et à l’inflammation chez les patientes atteintes de VDP (8) |
L’association fréquente de comorbidités comme par exemple le syndrome de vessie douloureuse, le syndrome de l’intestin irritable, la dysménorrhée, peut être expliquée par l’aggravation des mécanismes d’hypersensibilisation pelvienne (9). La VDP peut d’autre part, être un des symptômes de l’hypersensibilisation pelvienne centrale (HPC) (10) Les causes de cette hyperalgésie du vestibule vulvaire sont nombreuses et rencontrées tout au long de la vie, depuis les infections répétées de la femme jeune (candidas, HPV), en passant par les traumatismes de l’accouchement, les modification hormonales sévères de la ménopause ou les conséquences de pathologies vulvaires comme le lichen scléro-atrophiques à la post-ménopause. A ces causes d’hyperalgésie locale, s’ajoutent les modifications des seuils de la sensibilisation centrale pouvant être induites par les troubles affectifs, relationnels ou traumatismes sexuels. |
Il découle des mécanismes physio-pathologiques évoqués ci-dessus et prend donc en compte les phénomènes d’hypersensibilisation, l’hyperalgésie du vestibule vulvaire et la dysfonction périnéale selon la prise en charge multimodale suivante en trois axes :
Le protocole thérapeutique initial, ici résumé, bénéficie, outre le consensus d’expert, d’un fort niveau de preuve d’efficacité, comme le confirme les niveaux de preuves scientifiques retrouvés dans la littérature, avec des niveaux de grade A et B, pour chacun des trois items (3,11,12,13 et 14)
En cas d’échec du protocole thérapeutique de première ligne, de nombreuses options thérapeutiques ont été décrites, sans pouvoir confirmer leur intérêt véritable et leur indication précise, au vu des résultats rapportés dans la littérature.
Nous rapportons ici ces techniques qui demeurent actuellement en cours de validation quand à leur indication et restent du domaine des centres d’expertise :
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La VVP est une affection très fréquente qui bénéficie d’un diagnostic simple pouvant être mis en place par tout gynécologue consulté en première intention dans tout pays européen, après avoir éliminé les pathologies vulvaires courantes.
L’objectif de ce travail est de :
(*) Convergences PP est une société scientifique internationale, à but non lucratif, dédiée aux avancées scientifiques, à la recherche, la diffusion des connaissances et l’enseignement sur le thème des douleurs pelvi-périnéales chroniques (DPPC). Concernant les Vestibulodynies provoquées (VDP), l’objectif de Convergences PP est de :
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douleurs chroniques et dysfonctions pelvi-périnéales
Chirurgien pelvi-périnéale et uro-gynécologue